外来务工人员在老家参保,在无锡看病可以直接划卡结算吗?无锡参保人患病,觉得外地某家医院技术更好,可以直接转外地住院治疗且直接划卡吗?办理异地就医,一定需要去社保机构经办窗口办理吗?有没有更便捷的方式,比如网上办理?3月5日,无锡市人社、社保等两部门联合发布了该市异地就医联网结算工作开展情况。相关负责人称,目前无论是跨省、省内跨市还是无锡三板块跨区域异地就医,均已经可以直接划卡结算。需要提醒的是,根据异地就医的情况不同,相关的自付比例有所区别。

  疑问1:小徐是一名徐州来锡的外来务工人员,在无锡打拼多年,如今大部分时间都生活在无锡,不过,他的户口一直留在老家,同时也在老家交了居民医保。他想知道的是,这样的情况该如何实现在无锡的直接划卡看病?需要预先做好哪些手续?

  解答:据悉,目前按照就医地点区分,异地就医分为三种类型:分别是大市一卡通(无锡大市范围内,如无锡参保的,去江阴或宜兴就医的)、省内异地就医(江苏省内的,如无锡参保的,去省内的其他城市就医的)、跨省异地就医(即总理工程,也是国务院重点督办的事项,如无锡参保的去省外就医的)。

  小徐的情况属于第二种。根据规定,异地参保人员由其他城市转到无锡市区的,需先在参保地进行登记备案,之后无锡市经办机构会自动办理落地手续,无需参保人员到社保经办窗口办理手续。也就是说,小徐只要在老家徐州先到当地社保经办机构进行登记备案,无锡会进行自动落地,小徐可以直接在无锡划卡就医了。

  同时,如果因为参保地手续或信息不全,导致小徐无法在无锡正常划卡就医的,他也可携带老家的社会保障卡和身份证,到无锡市社会保险基金管理中心各办事处(具体地址可查询网站:http://wxcsi.wuxi.gov.cn)咨询不能就医原因,办理落地或异地卡启用等手续;也可寻求就医医院的医保办工作人员帮助,将人员信息发给无锡市社保经办人员查询原因。

  提醒:这一规定适用于跨省或省内跨市异地就医的参保人(含职工医保和居民医保等),包括小徐在老家参保的父母及子女等。随着无锡将包括乡镇级的社区卫生服务中心也纳入到异地就医结算机构名单中,这些人员在无锡也可以直接到无锡的社区医院划卡看病。

  疑问2:无锡市民丁先生的妻子不幸罹患“重症肌无力”,此前在无锡一家三甲医院就医,但丁先生和家人感觉治疗效果不理想,因此决定转院到上海的医院去治疗。不过,按照以往的“惯例”,丁先生需要到医院先申请转院,经由无锡医院的主治医生进行签字同意才能转到上海。但这样办理下来,发觉难度不少,尤其是无锡医院方面“并不愿意”开具这样的转院单。

  解答:据介绍,按参保人员的就医类型,异地就医又可以区分为三大类:异地安置人员(主要指退休后返回老家或投奔子女等长期居住在异地的参保人员);异地工作、生活的人员(主要指因工作、生活等长期居住在异地的参保人员);转外就医人员(主要指因本市定点医疗机构技术和设备条件限制需转外地住院治疗的参保人员,区别于前两种的长期性,这种类型的异地就医一般是临时性、一次性的)。

  丁先生的情况属于第三类,也就是临时性的异地就医。据悉,转外就医又分为市级医院同意转院(医院转院)、自主要求到外地(无锡市以外地区)住院治疗(自主转院)、未事先办理相关转院及登记手续直接去异地住院治疗(未转院)等三种转院情况。2017年下半年,无锡市出台了《无锡市社会医疗保险就医管理办法》,在转外就医方面新增了由参保人自主要求转外就医的类型,同时在无锡人社部门的微信公众号开通了“自主转院”功能,参保人在微信上动动手指就能实现自主转院。

  据此规定,丁先生进行了“自主转院”的申请,并成功转院到上海的医院接受治疗。“原先办转院,就是要看原来的医院同不同意转院,还有就是即使同意,参保人去办理手续,来回奔波,等号排队,资料不全还得重来,两地奔走很麻烦。现在就好了,不存在医院同不同意,而且自助微信办理效率很高。”据悉,目前丁先生的妻子已经从上海医院出院并在家休养,各方面情况恢复不错。“异地就医,钱多少倒不是最主要的,最关键的是能接受到更好的医疗救治,看病最重要。”

  无锡市人社部门相关人士称,该部门的官方微信公众号——“无锡人社”率先在省内开通了微信自主转院办理的功能模块,目前经其自助办理自主转院的参保人有几十位,“丁先生是其中的第一个,参保人反馈的效果很不错。”

  疑问3:小吴是一位无锡人,他对异地就医的事情很关注,但是听说异地就医手续挺繁琐,现在又讲异地就医划卡结算,有什么区别吗?异地划卡结算有什么限制么?

  解答:无锡市人社部门相关人士称,异地就医联网结算工作是近年来党中央高度关心、国务院重点督办、老百姓迫切关注的一项重大民生工程。无锡市对这项工作高度重视、层层落实,社保经办、信息加强协作,全面开展系统建设和工作布置,积极推进我市异地就医联网结算工作的开展,取得了一定的成效,异地就医联网结算已经全面实现。

  根据规定,大市一卡通和省内异地就医办理人员的普通门诊和住院医疗费用都可以在备案地联网医院直接刷卡结算,如涉及到约定医疗机构的医疗保险待遇的,则不可直接划卡结算(如门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病),此类待遇产生医疗费用仍采用原办法结算或报销。而根据人社部规范要求,目前跨省异地就医只有住院医疗费用可以刷卡直接结算。此外,所有异地就医人员在备案就医地的零售药店暂不能结算。

  同时,无锡市参保人员在大市范围内和省内异地就医时,医疗保险待遇完全按照无锡市相关医保政策执行;跨省异地就医时,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准),基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行无锡市相关医保政策。异地参保人员来无锡市就医的,就医流程与本市参保人员一样,相关待遇享受问题需咨询参保地社保经办机构。

  此外,异地就医的自付和报销比例等将因情况有所差别。与此同时,无论是异地就医备案还是转院住院治疗,各级人社部门都公布了具体的“许可名单”,具体可登录江苏省人力资源和社会保障网、国家人力资源和社会保障部网站等进行查询。

  需要格外提醒的是,所有转外就医发生的费用,均需要在次年的6月底前申请报销,逾期将不予报销。

  本报记者 张建波