距离江苏东台市人民医院丙肝感染事件曝光已过去20余日,随着“16人被问责”“医院降级”等处理结果的公布,舆情热度逐渐消减趋于平静,而被感染者及其家属的内心难以平静,其背后暴露的医疗管理漏洞问题亦值得深思,亡羊补牢实属当务之急。

  5月26日晚,财新网率先报道东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染,感染者是在4-5月间陆续被发现的,随后澎湃新闻、《中国新闻周刊》等多家媒体先后跟进,引发舆论广泛关注。5月27日上午,东台市政府新闻办公室回应,5月13日,东台市卫健委接到市人民医院报告,确认丙肝病毒感染69例,认定是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件,已对相关责任人进行了严肃问责处理。

  不能不令人遗憾,医院是治病救人的地方,却成了此次事件交叉感染的源头。公众无法满足于流于表面的通报信息,疑虑聚焦在医院究竟在哪个环节失守?东台市卫健委医政科科长曹国平对此表示,“一是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域的消毒措施执行不规范;二是人力不足,按规定,每名护理人员一般负责6台透析机器的操作,但在该院,一名护理人员要负责9台机器;三是该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。”

  69位被感染者在4、5月间陆续被发现,如此大规模的病毒感染事件实属罕见。在事件曝光的前一天,财新记者获得部分患者及家属代表在提交给医院的诉求书中质疑:“为什么四月上旬发现丙肝,医方在五月中旬才给血透者化验,否则不会传播这么多人!”官方通报也显示,东台市卫健委接到市人民医院报告的日期是5月13日。层层迟缓,终成大错。

  按照《传染病防治法实施办法》第三十五条规定,责任疫情报告人发现乙类(含病毒性肝炎)传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时,城镇于12小时内,农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。显然,东台市人民医院发现第一个感染者后没有及时上报,导致卫生防疫部门未能在第一时间掌握丙肝疫情,失去了排查感染源、控制疫情扩大的良机。东方网评论指出,“在疾病面前,医生要跟时间赛跑,岂能在发现丙肝感染者后,还不当回事,公然违反规定,明显有遮掩真相、逃避责任之嫌。”

  说到底,此次事件暴露出医疗管理存在诸多漏洞,一个个偶然存在的漏洞铸成这次事件的必然。《经济观察报》观点称,“不论哪种原因,指向的都是集体责任,但集体责任很有可能成为一些关键岗位人员推卸责任的‘利器’。”血透病人院内感染丙肝事件近几年亦有发生,仅靠撤职很难阻止悲剧上演。长城网评论直言,“医院领导失去官帽的代价与数十名患者因人为因素感染丙肝的后果以及对医疗公信的恶劣影响,是不相匹配的。似乎每一次的前人教训,都不为一些地方和医院所借鉴——这恐怕才是院内丙肝感染事故一次接一次发生的最大问题所在。”

  前车之鉴,如何起到应有的警示作用?事后追责,如何切实筑牢从医护人员到监管部门的责任意识?医疗管理弊病谁来医,这是留给社会的一个严肃追问。