4月18日,南京市医保局举办了正式挂牌以来的首场新闻发布会,宣布严厉打击欺诈骗保行为,医疗保障行政部门将对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按不同档次对举报人予以奖励,最高奖励10万元。

  绝不让医保基金成为新的唐僧肉。南京市医保局和财政局联合印发《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,明确公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励。

  涉及欺诈骗取医疗保障基金共包括五大类20种具体行为。

  一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为(8种):1、虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;2、为参保人员提供虚假发票的;3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;6、挂名住院的;7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为(5种):1、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  三是涉及参保人员的欺诈骗保行为(4种):1、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;3、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为(3种):1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;2、违反规定支付医疗保障费用的;3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

  五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

  南京市医保部门当天公布了欺诈骗取医疗保障基金行为举报电话:南京市社保中心86590773;南京市医保局68788636;江北新区68715071;浦口区 58153562;江宁区 52167060;六合区57118373;溧水区 57207073;高淳区 57326787。据介绍,南京市下一步还将陆续开通微信举报、网站举报等多种方式。

  举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。

  医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按三档比例给予奖励,奖励额度最高不超过10万元。对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励;对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励;对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

  另外,举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给予200元的奖励。

  两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按照举报时间对最先举报人进行奖励;对同一案件联名举报的,按一案进行奖励,奖金由举报人协商分配。

  鼓励举报的同时,南京市医保部门同时举行打击欺诈骗保专项治理。

  专项治理的重点是骗保多发的定点医疗机构及定点零售药店,集中打击的重点是通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为;定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为;参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为。对专项治理行动中发现的典型欺诈骗保案例,通过宣传平台进行发布。